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“电子病历”是我们为了方便患者和专家进行网上交流而设立的电子病历。请认真填写一下这些表格，将有专家为您耐心解答。
 
·非淋菌性尿道炎并非不治之症
·前列腺炎湿热下注型
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说 明:
1.符合以下症状的请选择，其它未列举的症状，请补充说明 同时带有“*”的为必须填写相，以便我院专家对你进行诊断，请患者注意！
2.本电子病历是患者就诊的依据；供医生诊断时参考；请认真填写，填写后点 提交 按钮发送给我们。
3.本电子病历直接提交给中国中医性病专家网，并为患者保密。
4.中国中医性病专家网的专家咨询电话为： 0371-66362370 　
5.特别提醒患者最好填写真实的电话\邮箱地址\通讯地址以便于我们回函\寄药。（节假日不休息）


病历档案编号： (您第一次使用请勿填写) 姓名： *
性别： 男 女 * 年龄： 岁*
婚否： 已婚 未婚 * 电话： *
详细地址： * 邮政编码： *
电子邮箱： * 初发日期： *
药物过敏史： 无 有  过敏药物 初发部位：

不洁性接触：

 有 无  有无治疗过: 有  无 
在当地诊断为： 曾用药物：
用药后病性：

复发

有无仪器治疗： 激光治疗 冷冻治疗 微波治疗 电离子治疗
症状表现： 男性： 小便滴沥 尿频不尽 尿浊滑精 尿急尿疼 或溢黄脓 尿道灼热 尿道口结红紫刺痒 晨起糊口或有清稀分泌物 会阴瘙痒 腥臭异常 龟头起疹表紫 阴囊坠胀隐痛 精液异常 死精不育。
女性： 阴道疼痛 外阴瘙痒 带下量多 腥臭异常 阴道口灼热 小便不适经血失常 色暗有块 卵管不通 影响生育
男女均见： 阴部肛周起疹生疣 疱疹湿烂流水 小腹坠胀 隐痛不适 记忆力减退 或腰酸腿软 神疲乏力 神昏健忘 或皮肤烂痒 骨关节疼痛 体质下降 免疫破坏 怕风怕冷 经常感冒 甚至失去生育能力 性能丧失 腰酸困或疼 面色腊黄 虚烦不眠 乏力腿软 全身骨节疼痛
怕冷 怕风    易感冒 性能力下降 遗精 滑精 口干口苦 口粘腻 食欲好 食欲差
现有舌苔： 现有舌苔厚 现有舌苔薄 现有舌苔黄 现有舌苔白 现有舌苔干 湿。
舌质： 舌质红 舌质 淡红 舌质紫暗。
现有脉象： 现有脉象数（快） 现有脉象迟（慢） 现有脉象弦 现有脉象滑 现有脉象细 现有脉象弱 现有脉象沉 现有脉象浮 现有脉象有力 现有脉象无力。
注：1、有哪一条症状，在哪一条打上“√”，没有写上的症状如有可在下面框中补充。
　　2、函诊者汇款的同时必须将病历及病历号认真填写，以便参考配药。
其它:

　 　   　 

特别注意：请认真核对你填写的内容是否正确，以保证收到我们的回信。
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